妊娠期高血压疾病诊治指南
《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》解读
选自：中华妇产科杂志2020年6月第55卷第6期
作者：杨孜1 张为远2
1北京大学第三医院妇产科100191；
2首都医科大学附属北京妇产医院妇产科100026
通信作者:杨孜，Email：zi_yang2005@126.com
摘 要
本文仅就中国《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》中对《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》有调整和修改的主要部分进行解读。首先从指南中存在的循证证据级别与推荐建议的碰撞解谈指南存在的地域性和临床应用的原则性；通过阐释妊娠期高血压疾病孕妇发病背景的复杂性，以及从子痫前期‑子痫存在多因素、多机制、多通路致病的综合征发病性质，进一步阐述对多方面临床发病风险因素的认识；从强调如何在临床实践中做好预警预防，提出应重视临床预警信息，强化产前检查，提高对首发症状的早期识别，从而提升早期诊断能力；认识高血压的各种临床变化形式，中国存在的各种临床情形，阐述抗高血压和预防抽搐等的对症处理方法，强调个体化，注重临床监控和处置，同时注意各种诱发病因的诊治。旨在早预警和预防、早识别和干预，减少子痫前期发生，降低重症发生，减少对母儿损害，扩展临床多方面诊治思路。其他部分解读仍参见《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》解读［2］，以便于更好地理解和应用系列发表的中国指南。
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于2020年4月发布了《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》（以下简称《指南2020》）［1］，该指南旨在基于世界范围内对妊娠期高血压疾病的研究现况和现时认识，提供基本临床处理规范。本文仅就《指南2020》中对《指南2015》有调整和修改的主要部分进行解读，其他部分解读仍参见《指南2015》解读［2］，以便于更好地理解和应用系列发表的中国指南。
一、如何看指南
1 指南存在的地域性和持续变动性不容忽视：
指南存在持续变动性。近年，各个国家和学术组织在陆续更新相关指南，在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面虽有某些共识和一致性，但仍存不同之处。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，基于国内、外的最新研究进展，结合我国国情和临床实践经验，组织学组成员和有关专家在《指南2015》的基础上，经过反复讨论修改，参考国外不同指南，最形成《指南2020》。要注意到，指南存在历史时代的局限性，伴随对疾病研究进展和认识的深入，指南会持续不断更新；指南更存在地域条件的特定性，对于不同地域、不同人群和不同医疗条件，更需要因地制宜。应用《指南2020》指导临床实践时，需要了解指南及其临床指导作用具有非指定性，指南适用于临床中存在的普遍性和一般性的共性问题，代替不了在复杂临床情形下医师对具体情况的综合分析、判断和决策［2‑5］。
2 如何看待常见于指南中的研究证据和推荐建议：
临床指南更重要的一点是，基于循证证据提出临床指导方针。《指南2020》也将临床证据和推荐建议进行了分级。大部分指南都按照研究证据提出不同级别的推荐建议。但如何看待推荐建议也是1个不能脱离临床实际情况的问题。虽然某些高级别的推荐建议是来源于高级别的研究结果，却不尽然。
产科指南中研究证据与推荐建议时时碰撞。2018年WHO发布的关于重度妊娠期高血压疾病的治疗药物推荐建议［6］中，针对重度妊娠期高血压疾病的降压药物及其使用方法，对2011年发布的关于预防和治疗子痫前期‑子痫的建议进行了小幅修订。WHO在这两个指南中都采用了定量系统评价证据分级工具（GRADE）对研究证据进行评估和级别分层，将证据质量的级别分为高（high）、中（moderate）、低（low）和非常低（very low）。在2018 年WHO的指南中，仍然强调对重度妊娠期高血压疾病孕妇应采取降压药物治疗，虽然证据级别非常低，但为强烈建议；仍然推荐降压药物的选择应优于其他药物，处方给药主要依据临床医师对药物的应用、成本和可获得性，虽然是证据级别非常低，但为条件性推荐（conditional recommendation），强调了使用者有必要参考备注和证据摘要，以便能够正确理解指南建议和临床使用。无疑，这是在强调应用指南时，脱离不了临床实际情况和客观的临床实践经验，避免盲目性。循证无止境，研究存在条件限制性，而真正的临床客观问题层出不穷，推荐建议和研究证据的碰撞是不容忽视的。
二、认识子痫前期‑子痫的多因素、多机制、多通路的致病机制
在《指南2020》中更明确地提出了子痫前期‑子痫存在多因素、多机制、多通路的致病机制，病理生理改变包括慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印迹、滋养细胞凋亡增多、母体对耐受滋养细胞炎性反应过度等；并明确指出，临床存在的普遍问题是因未能及早识别和及早发现，而使疾病在被发现时已经发展成为重症。《指南2020》的宗旨是，强调尽早排查和筛选风险因素、做好预防和预警、做好早诊断和早干预，这是诊治妊娠期高血压疾病层层设防的重要临床措施［1］。
三、妊娠期高血压疾病的诊断分类
（一）重度妊娠期高血压和重度高血压急性发作
在美国妇产科医师学会（ACOG）2019年指南中，关于妊娠期高血压（gestational hypertension）的诊断中增加了ACOG 2013 年指南中没有的标准，将收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥110 mmHg作为重度妊娠期高血压的诊断标准写进了指南［7‑8］。对于这一点，我国早在《指南2015》中就已经明确列入了重度妊娠期高血压的诊断。《指南2020》不仅继续强调当收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg时，需要间隔数分钟重复测定以便及时获得诊断；还强调了如果重度高血压急性发作，当持续时间>15 min即为持续性重度高血压，也称为高血压急症，注意重度高血压也会导致母儿不良结局，需要积极的抗高血压药物治疗。妊娠期高血压可以发展为子痫前期；无论是轻度还是重度高血压如果合并了其他系统累及的表现，应当诊断为子痫前期，并按照子痫前期处理；重度妊娠期高血压也要按照子痫前期处理。
（二）白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压
1. 白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的定位：关于白大衣高血压、隐匿性高血压（masked hypertension） 、短暂性高血压（transient gestational hypertension）或一过性高血压，在各国的分类中状况不尽一致。例如，在加拿大妇产科学会（SOGC）2018年指南中，采用收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg为高血压的界定值，并且排除了白大衣高血压［9］；而在澳大利亚的指南中，早在2008年就将白大衣高血压写进了妊娠期高血压的范畴［10‑11］；在国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）2018年的妊娠期高血压疾病的分类、诊断和国际临床管理指导建议中，一改以往的慢性高血压分类，也类似于澳大利亚的指南增加了白大衣高血压类别，还加入了隐匿性高血压1项，在孕20周后出现的高血压中，除了妊娠期高血压和子痫前期，还增加了短暂性高血压［12］。在ISSHP分类中，既可以看到追随澳大利亚指南的一面，又可见其另外的方面。然而，在美国的2009指南中除了在妊娠期高血压的诊断中增加了重度标准外，在高血压诊断分类中既没有白大衣高血压，也无隐匿性、短暂性或一过性高血压的分类。其实，美国学者，反倒是一直警示要多注意相对性高血压问题。
2. 白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的实质内涵：什么是白大衣高血压？什么是隐匿性、短暂性或是一过性的高血压呢？认识高血压并不难，一方面有140和90 mmHg两个数值标准，另一方面有间隔4 h或以上的复测要求。从现行高血压的定义可知，达到此标准即可诊断。高血压可以发生在任何地点和场合，也可以表现出间断性而不一定是持续性的；高血压可以或高或低程度不同，也会因个体病因和病程以及病情程度与器官损害的不同致使表现形式不一。所以，白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压都处在高血压的数值范围内，只是更需要动态监测。通过动态监测，才能了解和发现患者真实的血压变化情况，并给予相应的应对决策、监控及处理措施。相对于SOGC将白大衣高血压排除在外之说，倒不如说澳大利亚对白大衣高血压有着一贯的警觉性。有这样的视角和警觉性，就可以发现隐匿性高血压，也会对短暂性高血压有个动态性挖掘。人体血压是连续变动的，但又存在个体异质性，不仅高血压的程度不一，也包括发生地点和时间存在差异。令人遗憾的是，因为不可能时时刻刻的连续监测，故不可能随时获得血压连续变化的数值。但是，采用一定时段的动态监测，还是能够发现这些所谓白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的真实血压变化状况，发现更多值得获取的信息。这会让临床实践者站在主动角度采取不同的干预措施和积极的并发症预防及监控手段，能预警在先、行动在前［13］。
要重视白大衣高血压和相对性高血压，注意这类孕妇存在着血压调节和基础病理状况问题，是发展为子痫前期的基础因素。对于高血压前期［收缩压121~139 mmHg 和（或）舒张压81~89 mmHg］，已提示血压在正常高限，同时存在血压调节问题，更是风险因素，尤其存在高血压继续发展和潜在高血压能否被发现的问题。任何相对性高血压，注意观察正常范围内的血压升高幅度或血压变化值，例如子痫患者中20%只存在相对性高血压。所谓一过性、短暂性高血压，存在着机体自我调节和平衡的问题，存在着病情发展的问题，更存在着临床监测到位与否的问题。关于隐匿性高血压，隐匿就是“貌似正常”但存在着高血压，关键是能否被及时发现。因高血压是对连续变量以瞬时测量值而下的定论，所以，能否及时发现血压的变化是根本，能否在貌似正常者中发现隐匿者则需要高度警觉性和深度探查力，需要注意动态监测血压变化和排查基础病理状况及隐匿存在的疾病［13］。
3. 什么是动态的血压监测：有人把动态的血压监测简单理解为使用动态血压监测仪器进行监测，或认为1次的动态血压监测未发现问题就不再注意孕期血压变化或波动性，这种固定思维模式在血压监测管理中都不可取。动态的血压监测可以采用动态血压监测仪，也可以家庭自我监测，住院患者也可以由医师或护士定时监测。用动态血压监测仪，存在医疗资源或经济费用问题，不需要连续不断的使用，可以用在白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压及高血压前期需要对患者进行血压变化摸底时，或用在病情进展时，或判定降压药物效果时的必要监测，有条件的医院依据病情酌情使用。家庭自我血压监测，经济、简便、实用，教会孕妇对自有血压仪的使用方法，酌情调整血压监测频度，可以每天早、中、晚和睡前4次，也可以每天1~3次，并列表记录。住院患者需要了解血压波动情况，轻度高血压可以在入院24 h内间隔2 h检测，重度高血压需要间隔数分钟检测，抗高血压达到目标血压后还需进行间隔0.5 h或1 h的连续监测，视病情而定［13］。
4. 处理措施：抗高血压有各种手段，药物治疗仅是一方面。生活习惯、饮食及环境等因素的调整、药物治疗都是不同情形血压水平下的干预手段。对于白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压，以及相对性高血压和高血压前期，都不一定需要抗高血压药物治疗，但也不是放之任之。要了解血压的整体变化，不仅需动态的监测评估还需要管理，若血压较基础血压升高30/15 mmHg 但低于140/90 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访，注意血压升高幅度的变化即相对性高血压问题；在高血压前期就要引起注意，无论称其为正常高限值、还是高血压前期、抑或更被有些国家纳入高血压范畴。对上述几种情况，不仅提倡家庭血压监测，有条件者做24 h动态血压测定，还要注意生活习惯、饮食及环境等因素的调整，这都是首要考虑的干预措施，给这些孕妇以信心，避免各种紧张情绪，注意适当休息和得当的饮食，都是干预手段，可避免血压状况向不良方面转化。
（三）诊断的时限
1. 妊娠20周：以往被称为“妊娠中毒症”（现称为“子痫前期”）的发病时间界定于妊娠24周后，但现时各个国家和学术组织都把妊娠期高血压和子痫前期统一界定为妊娠20周后出现的高血压、或高血压伴蛋白尿、或其他系统受累包括胎盘‑胎儿受累。虽有发生在妊娠20周之前的子痫前期，但大部分发生在妊娠20周后［7］。值得注意的是，以妊娠20周后新发生的高血压为疾病诊断分类的界定时间是个理想的理论界定值，但在临床实践中往往不会太过理想，最起码有两方面原因值得考虑。一方面，“发生”和“发现”是根本不同的两个概念，作为医师可以确定高血压的“发现”时间，但很少能确定其“发生”时间，对于慢性高血压患者，可能会因为不能提供病史或医疗史、或因为检查和监测不到位、或在妊娠20周后就诊等诸多原因，医师不能发现本已经存在的慢性高血压问题，那么，是否为新发高血压就不可能是在发现时所能确定的，更多的是依赖医师的全面判断和随诊；另一方面，在有母体基础疾病的情况下，尤其有影响胎盘生长发育的母体基础病理状况和孕期状况，诱发子痫前期发生的因素已经在先，很可能在妊娠20周前就发生了“类子痫前期”。所以，目前的诊断分类是基于现时对疾病认知程度的理论性分类，伴随对妊娠期高血压疾病认识的扩展和加深，理论性诊断分类标准还会变动，能够从以往的妊娠24周提前到现在的妊娠20周，再向前推进到妊娠16周也不是无可能的，或是不远将来再考虑改变诊断分类中的时限，或是已经存在这样的疾病等待临床医师去发现、去及早处理。需要记住的是，临床医师始终面对的患者群体并没有变，医疗对象不会变，做好风险因素筛查和临床预警、及时发现疾病征兆是现时和任何时期的行动关键。
此外，子痫前期的诊断标准是临床症状性的，发生子痫前期的孕周不同更可能与母体异质性有关。当出现早发子痫前期（需要孕34周前终止妊娠）尤其是在妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需警惕血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症、滋养细胞疾病、肾脏疾病以及自身免疫性疾病，要及时进行排查和鉴别诊断，尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者更容易出现血小板减少和肝功能受损［14］。因此，建议在临床实践中不要去过分纠结“20周”“发生”这样的数字和字眼，而是努力去发现各类患者存在的特质和基础疾病，给予相应的干预。
2. 产后12周：以往将妊娠期高血压定义为妊娠20周后至产后12周内发生的单纯高血压。目前，更多的指南包括ACOG 和SOGC 指南，在诊断分类的标准中都不再提产后12周的诊断时限。源于有学者认为，在诊断分类中标出产后时限更多的是从理想的学术命名角度考虑，缺乏从临床实用性角度考虑。确实，临床遇到的和要干预的妊娠期高血压或子痫前期患者大多是在妊娠期而不是产后，无可判断产后12周时持续与否。其实，无论在诊断分类中标出抑或不标出产后12周的界定时限，都需要在孕期及早发现高血压，都需要妊娠期抗高血压治疗，也需要在产后监测血压变化。无论是从命名方面考虑，还是临床处理方面考虑，妊娠诱发高血压和子痫前期‑子痫一般在产后（产后12周）恢复，而各种原因的慢性高血压会持续存在。目前已经明确多因素、多机制、多通路致病的妊娠期相关高血压的本质，发现某些子痫前期‑子痫患者在发病前就已存在子痫前期的致病因素，无论是存在母体基础疾病还是孕期诱发的高血压，产后近期和远期都有心脑血管疾病的发病风险。所以，无论是不是慢性高血压都需要在产后注意监测血压和母体基本状况。产后的诊断仅仅是最终的随访和确诊时段而已，尽可能发现和区分各种原因的慢性高血压和妊娠因素诱发的高血压，有利于后期血压的持续管理。
四、如何提高对子痫前期发病风险因素和预警的认识
1. 子痫前期的可预防性：在《指南2020》中更加强调了对子痫前期发病风险因素的筛查和子痫前期发病的预警，制定相应的监管计划，以提高早预防和早识别的能力。以往，大多数学者对子痫前期可防控的观点持否定或消极态度。可喜的是，在2019年国际妇产科联盟（FIGO）出台的子痫前期早期筛查和预防指南中，很肯定地指出了单胎妊娠可以进行子痫前期的早期筛查和预防［15］。这是对子痫前期可以做好早期预防的来自国际方面的肯定性结论，与本课题组研究中早就提出的预警及可防可控一致，而且关键也在于1个“早”字。
2. 子痫前期发病风险因素的早期排查：在《指南2020》中，更加强调对子痫前期发病风险因素的认识，并以框图形式将母体状况按5类清晰列出。在母体状况中，分别列出家族遗传史、病史、一般状况、既往基础疾病或病理状况、此次产前检查中存在的问题，基本囊括妊娠期各时段对子痫前期发生的影响因素；同时将高血压发病相关的梗阻性睡眠呼吸暂停综合征列入风险因素中；此外，针对目前已经认识到的大多数子痫前期发生在正常孕妇中［7］，在风险因素中还列出了产前检查的频度和质量，包括不规律产前检查、产前检查不适当（包括保健质量问题）、饮食、环境等影响因素，提醒大家，这是存在于整个孕期并且在整个孕期都持续作用的危险因素，强调不能忽视正常孕妇发生子痫前期的问题。还有一点，仍然强调并突出“早”字，在孕前、早孕期以及任何孕期的首诊者进行风险因素排查，对于正常孕妇也要及时发现存在的产前检查不适当、饮食营养、环境因素等问题，对存在的风险因素给予相应的监测和及时处置。
3. 子痫前期发病前的预警信息：在《指南2020》中，重要的是针对子痫前期多因素、多机制、多通路致病的特点，提出了发病前的各种预警信息，倡导对疾病的预防和识别提前至达到诊断标准之前，及时监控和防范。早期排查风险因素是一方面，而有一半的子痫前期发生于无母体风险因素者［7］。因此，在发病前早期发现预警信息可提早处置，将疾病阻抑在萌芽中［13］。
本课题组研究中很早就提出了警示因素，包括水肿、体重过度增加、血压轻度升高及血压波动，还包括高血压前期和相对性血压升高、胎儿生长延缓趋势、血小板进行性下降趋势和血小板降低、低蛋白血症等。要认识病理生理过程，在出现临床症状之前，对已经存在血管痉挛、凝血激活和脏器血流灌注减少的高危人群，抓住防范时机，重视在亚临床阶段进行干预阻断。
注意亚临床阶段的水肿。虽然有学者认为，约80%的孕妇可能会出现不同程度的水肿，不过，获得良好孕期保健和膳食管理，在无内科疾病的孕妇中很少发生水肿。
重视孕期体重的异常增加。多年来，美国Parkland医院始终对每周体重增加超过2磅孕妇的产前检查间隔时间缩短为3~4 d，认为这是成功的防范经验。对体重过度增加或突发体重异常增加的孕妇，应缩短产前检查的间隔时间，并监测血压、水肿、尿蛋白等临床指标的变化［13］。
注意尿蛋白的变化。虽然，蛋白尿不再是诊断子痫前期的必须条件，但仍然是重要的监测指标之一，在每次产前检查时应进行尿常规检测。当尿蛋白定性分析呈阳性时，首先排除污染，对于排除污染后的尿蛋白，无论是1+还是2+，都已经是真实的蛋白尿，这是个重要的信息，在进行定量分析的同时缩短产前检查的间隔时间，尤其对于早孕期存在的真实的蛋白尿，及时做肾脏和自身免疫性疾病的相关排查。需注意，机体的24 h内尿蛋白定量波动较大，即使在重症患者也是如此，单凭1次随机尿蛋白检测，可能会掩盖其已出现大量尿蛋白的事实［13］。
重视各种高血压的变化形式。美国Parkland医院对舒张压增高至81~89 mmHg的孕妇，实施3~4 d返院检查，始终认为这是成功的防范经验。早孕期平均动脉压（MAP）升高与子痫前期的发生密切相关，注意对高血压前期患者的监测并及时发现相对性高血压，对存在白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的孕妇，注意动态监测，早期发现“隐匿性”异常血压的真实问题［13］。
注意血小板降低和下降趋势。关注到血小板降低或存在明显下降趋势，可以早发现自身免疫性疾病、或走向子痫前期的发展信息，在除外了自身免疫性疾病后，应考虑很有可能是子痫前期的首发临床征象。要知道，不是在所有子痫前期或子痫患者中均存在血小板计数减少［16］，大约20%的子痫前期患者血小板计数低于150×109/L，而且血小板计数减少的比例可以从无严重临床表现患者的7%升高到有严重临床表现患者的50%［17］。积极的动态监测和扩展检查项目，可以早发现隐匿的自身免疫性疾病、或亚临床子痫前期、或HELLP综合征［13‑14］。
注意监控和预防胎儿生长受限趋势。虽然诊断胎儿生长受限依赖于超声标准，但诊断成立时，也不得不说既成事实，为时已晚。因此，临床检查仍然是必要的手段。胎儿生长受限、抑或延缓趋势都可以是预警，也可以是子痫前期的首发症状，是胎盘‑胎儿受累的表现形式之一，早发现此趋势问题就可早阻抑在发展路上［13，18］。
五、对首发症状多样性的认识
目前，有不少学者将治疗启动在出现高血压或蛋白尿时，甚至已经出现了重度子痫前期的表现，这样的诊疗模式往往使治疗滞后于疾病的发生和发展。子痫前期出现高血压或蛋白尿的临床症状时，已经存在一段时间的亚临床阶段。关注预警信息可以及早监控和防范，然而，及早发现临床表现予以早期诊断更有利于控制疾病进展。在《指南2020》的疾病概述中就强调了妊娠期高血压疾病的母体发病背景复杂，任何原因的继发性和原发性高血压，其病程长短、病情轻重不一，子痫前期‑子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，从而提醒要充分理解个体发病的首发症状的多样性。
子痫前期‑子痫的首发症状可以是单纯血压升高，也可以单纯蛋白尿，可以在还没有发现高血压和蛋白尿时就已经出现血小板降低、病理性水肿或胎儿生长受限，也可以是发现低蛋白血症的单纯实验室指标变化。最初单纯血压升高诊断为妊娠期高血压者有25%~50% 可进展为子痫前期‑子痫，并且高血压的发病时间越早，子痫前期‑子痫的发病可能越高。
本课题组的研究中很早就提出了子痫前期的首发症状可以仅为胎儿生长受限［19‑20］，这一点逐步得到更多关注［18］。目前，国外有些学者提出了“疑似子痫前期”的概念，包括新发生的血压升高或原有高血压加重，新出现的尿蛋白或原有尿蛋白增加，1个或多个临床疑似子痫前期症状，有上腹痛、过度水肿或严重肿胀（面部、手、足）、头痛、视觉障碍、体重突然增加（孕晚期>1 kg/周）等症状，与子痫前期相关的症状有血小板降低、肝酶升高、（可疑）胎儿生长受限、多普勒超声检查显示异常子宫动脉搏动指数和（或）双侧子宫动脉切迹。可以看出，国外学者也在越来越关注子痫前期各种早期临床现象的多样性。但是，不得不说，在某些这样的“疑似”病例中很有可能已经处于亚临床阶段。在国内，本课题组的临床研究中很早就提出了子痫前期首发症状的多样性，提示临床医师不要只在出现高血压和蛋白尿时才干预。严密的监测和监管、早干预可以阻抑子痫前期的发展，延长妊娠时间，减少重症患者的发生，降低母儿损害［19-24］。
六、产前检查中的监测和识症辨析
在《指南2020》中，更强调制定个体化的产前检查方案，避免模式化的形式上的产前检查。在产前检查项目和频度方面，注意个体化，依据病情增加产前检查次数，以便于掌握病情变化，例如对诊断为子痫前期者，需要1周1次甚至每周2次的产前检查。在2019年ACOG的指南中，也是在增加产前检查次数方面进行了强调。在《指南2020》中，不同于其他国家指南，在发病风险因素中增加了1项此次妊娠的产前检查情况，如不规律产前检查或产前检查不适当、饮食环境影响因素等，都是影响发病的风险因素，而且这些是贯穿孕期始终的影响因素。应强调，在整个孕期中不良环境和饮食营养因素可能持续存在诱发作用，在任何首诊时和异常状况发生时都要注意风险因素的排查、预警信息的追查及首发症状的分析，杜绝将处理眼光只聚焦在血压和蛋白尿方面。子痫前期‑子痫为综合征性质的疾病，高血压伴有或不伴有蛋白尿都可以是子痫前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系统累及仍然诊断为子痫前期。以往将高血压伴蛋白尿看做单纯的子痫前期。近来已经注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血压，更易表现为血小板减少和肝功能受损［14］；伴有蛋白尿的妊娠期高血压，应注意与肾脏疾病以及自身免疫性疾病鉴别；当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现［25］，需要及时与自身免疫性疾病、TTP、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症进行鉴别；产后病情不缓解者，应考虑溶血性尿毒症的可能；子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）者，应与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等鉴别。
七、子痫前期的处理原则
以往，对于妊娠期高血压疾病尤其是子痫前期的处理原则，强调的是降压、解痉和镇静；但在《指南2020》中，将治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况，休息、镇静，积极降压，预防抽搐以及抽搐的复发，有指征的利尿、纠正低蛋白血症，密切监测母儿情况，预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。这是引导临床医师多角度、动态性审视和处置疾病，不要把对子痫前期的处理看成仅仅是降压、解痉和镇静，监测评估也是重要的一方面，选择适时的终止妊娠又是一方面，力求从全方位解读疾病和着手处置，从而最大程度地减少疾病对母儿造成的损害。
八、降压药物和硫酸镁的临床应用
1. 降压药物：各国对于妊娠期高血压使用降压药物的血压界值有所不同，在我国和其他国家指南中都有关于轻、中度高血压抑或非重度高血压应用降压药物治疗的提示，在血压达150/100 mmHg时大都已经启用降压药物。对于未达收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg时，美国一直推荐不用降压药物，所以，在美国有一系列关于急性重度妊娠期高血压降压管理指南的出台。由于美国对孕期轻、中度高血压孕妇不使用降压药物处理，而且长期以来对妊娠期高血压孕妇的治疗是以静脉给药作为一线用物，这是促成美国相关指南更迭的原因之一［26‑28］。在美国，只有对重度高血压、持续性（重度高血压持续≥15 min）重度高血压的急性发作才迅速采取降压药物治疗，而且，治疗重度高血压的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾损伤或衰竭、缺血性或出血性脑卒中，同时考虑终止妊娠。无疑，这样存在着应对紧急情况才干预的紧迫感。《指南2020》仍然强调收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的妊娠期高血压患者建议降压药物治疗，更强调预防重度高血压的发生，不要等到发生了重度高血压才想到要处理，无论是常规性降压还是严格的强化降压，维持良好的控压水平才可减少重度高血压、重度子痫前期的发生，而且要注意控压平稳和避免过度降压，这样才不会影响胎盘灌注也不导致胎儿生长受限［29‑30］。不同于美国，在中国出现的急性重度高血压或持续性重度高血压可以有几种临床情形，对于未使用过降压药物的患者，可以首选口服药，每10~20 分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不明显立即改用静脉给药；对于在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉给药的降压方法。需要注意的是，降压达标后，仍需要严密监测血压变化，有条件者持续心电监护监测血压，依据病情进行个体化处理。
在《指南2020》中，继续给出了控压范围，当孕妇未并发脏器功能损伤时，酌情将收缩压控制在130~155 mmHg，舒张压控制在80~105 mmHg；当孕妇并发脏器功能损伤时，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg。特别注意的是，不是将血压控制在这个范围内波动着，而是在这个范围内稳定于最适合个体的目标血压值。既要避免血压波动过大，又要避免血压过高，注意制定个体化方案，降压过程力求平稳，这是维持妊娠的延续和避免发生各种严重并发症的关键。对于控压底线很明确，尤其是慢性高血压，血压不低于130/80 mmHg，避免影响胎盘灌注。
2. 硫酸镁：以往ACOG对于轻度子痫前期不主张应用硫酸镁，而在2019年的指南中有所修改［7］，虽然也提出了风险和效益的权衡问题，但对于无严重临床症状的子痫前期是否使用硫酸镁调整为要由临床医师做决策或所处医疗机构确定。虽然说得有些模糊，还是能看出从“不用”修改成“可用”，尤其能看出在一步步从临床的变动性考虑问题。这样的修改可以给予临床医师更多的灵活性。其实，《指南2015》就强调了对于非重度子痫前期可以考虑使用硫酸镁［2］；而《指南2020》更加强调临床分析，摈弃只看诊断标准的固定局限模式，提倡结合具体患者复杂状况的临床辩证思维模式，继续强调对于非重度子痫前期患者也可酌情应用硫酸镁。
在临床决策中，重要的是要对具体病情加以分析，分析内容包括已知或未知的病程、病情、疾病发展速度、母体‑胎盘‑胎儿三方的受累程度，包括母体隐匿的或已知的合并症等，综合分析和判断才是临床医师考虑硫酸镁用与不用的关键，非重度子痫前期病情稳定者可以停用硫酸镁［2］。关于非重度子痫前期硫酸镁的应用是最需要临床判断和灵活决策的。
九、终止妊娠的时机和指征
如何选择终止妊娠的时间需要有周密的临床分析和判断，与孕周、病情相关，与疾病分类标准也有一定相关。例如，各国重度子痫前期的诊断标准存在差异，如果单一取“重度”为唯一终止妊娠标准并不能使母儿获益最大化，因为“重度”内还存在明显的不同病况。SOGC指南中的重度子痫前期标准为存在严重并发症，这是需要立即终止妊娠的。ACOG指南中的重度子痫前期标准却包括有症状类和并发症类不同情形。《指南2020》中提出的重度子痫前期标准，不同于加拿大，也不雷同于美国，提出的重度子痫前期标准从症状表现类到有严重并发症类，其中有严重并发症者要积极终止妊娠，而某些症状类的重度子痫前期可以期待治疗一段时间。如何决策，需要认真进行个体分析，“重度”不尽然代表“终止”妊娠，“重度”还表示程度上在进展中的疾病，还表示需要密切监测评估母儿状况，随时有终止妊娠的可能。
终止妊娠的时机主要有几个与孕周相关的时间节点。对于轻度妊娠期高血压或子痫前期，建议期待治疗至孕37周终止妊娠，但在期待治疗期间要进行严密的母儿监测和评估。可以每周进行两次产前检查，注意子痫前期相关症状如头痛、视力改变、上腹痛等，对胎儿监护包括超声检查胎儿生长情况，至少每周1次评估羊水量；建议每周评估血小板计数、血清肌酐和肝酶水平，对于妊娠期高血压孕妇，每周监测蛋白尿。严密的临床监测已经越来越得到重视，在2019年ACOG指南中就强调如果疾病有进展可能，要尽快重复这些检查。
对于重度妊娠期高血压或重度子痫前期，如发生在妊娠28周前，要根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；如发生在妊娠34周前，母胎状况稳定可考虑期待治疗至34周终止妊娠。关于期待治疗，要严格选择无严重并发症的孕妇，做好继续妊娠对母儿风险和获益的评估，期待治疗最好是在三级医疗机构，应具备早产儿救治能力，期待治疗期间对母胎进行严密监测，病情进展或恶化需随时终止妊娠，不应该为完成促胎肺成熟而延误终止妊娠的时间。
终止妊娠的时机除了与孕周有关外，还与母体的具体病情相关，这就需要对母胎进行详细的全面分析。如果母体存在严重并发症，包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥、胎死宫内等，需要及时终止妊娠。例如，对于妊娠>34 周的孕妇，若仅仅尿蛋白>2 g/24 h，而无其他重度子痫前期的表现，可以实施严密监测。虽然尿蛋白>2 g/24 h为重度子痫前期，但尿蛋白>2 g/24 h不是单纯决定终止妊娠的指标，还要有综合分析。在《指南2020》中，不仅列出了与孕周相关的终止妊娠指征，也列出了与母体病情相关的终止妊娠指征［1］。
十、小剂量阿司匹林用于预防子痫前期要注意的问题
小剂量阿司匹林（LDA）用于预防子痫前期在目前是较为肯定的预防方法之一，但如何应用存在较多问题。例如，在应用对象方面，2013年ACOG指南中将应用LDA的对象限定在有子痫前期病史者［8］，但到了2019年已经扩展到低风险人群以外的所有人群［7］，就此ACOG也承认，LDA用于预防子痫前期的指征过于宽泛［31］。FIGO也认为，ACOG对LDA用于预防子痫前期的指征界定过于宽泛［15］。按照现有的大多数国外指南，除了有过正常足月妊娠史的低危孕妇外，几乎都有必要用LDA预防子痫前期。就此，有学者质疑LDA的如此宽泛应用问题［32］。《指南2020》仍然提示临床医师要注意应用对象的选择，并且注意多方位预防，不能单独依赖LDA。近年来，有太多预防性应用LDA后仍然发生重度子痫前期并导致母儿严重不良结局的事实。子痫前期是多因素、多机制、多通路致病，按照诱因、发病机制及发病通路的不同，进行分层分类预防和管理，是避免在各个群体中过度模式化医疗的关键。强调个体病例数据（individual patient data，IPD）用于个体异质性分析的作用，是不可忽视的问题。采用LDA预防子痫前期的孕妇可能发生子痫前期，而不用者即使具有高度子痫前期发病风险，也可以不发生。采用LDA只是预防措施之一，不过度宽泛使用LDA是临床需要考虑的更重要的层面，不要过度依赖更是重要的临床思维方法和处理关键，需要全面的综合分析和管理，才能达到高质量的产前保健的目的［13，33］。
十一、子痫前期的筛查
在《指南2020》中增加了子痫前期的预测内容，这也是各国指南中现有的内容之一。《指南2020》提示，目前为止仍未建立有效且特异度高的子痫前期预测方法，超声联合生化指标检测也不能准确预测子痫前期。一般来说，在孕早期和孕中期应用生化指标或结合生物物理参数对早发子痫前期预测的敏感度和特异度均优于晚发子痫前期，但尚需更多研究探索。子痫前期筛查存在的问题大致有两方面，一是不同群体的预测率明显不同，对低危孕妇的阳性预测率仅为8%~33%［34］，不过目前已知有一半的子痫前期发生在无风险因素的低危妇女中［7］；二是不同疾病类型的预测效果不同，对大量筛查阳性但最终未发病的孕妇进行预防性干预没有必要且无益，其他还有许多预测阳性者也采用了LDA预防但最终发生子痫前期者也为数不少。近年的研究已经显现，对于多因素、多机制、多通路发病的综合征性质的子痫前期既不适合单一模式的预防也不适合模式化的预测［33］。对于子宫动脉多普勒超声的研究无论是否结合其他指标，对早发子痫前期预测率均较低，而对晚发子痫前期的预测率则更低［7，35］。《指南2020》提示临床医师注意，虽然大量工作已经验证了某些血管生成因子［包括可溶性Fms酪氨酸激酶1（sFlt‑1）、胎盘生长因子（PlGF）、可溶性内皮因子（soluble endoglin）］在孕中期对早发子痫前期的预测起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以证实其临床价值。提醒临床医师不要依赖于单一预防方法或模式化预测方法，需要注意母体风险因素的排查及临床预警信息，更要注意整个孕期内可能发生的不良因素，从多方位、多视角审视疾病的发生、发展。
此文仅就《指南2020》中对《指南2015》做的主要的修改部分进行解读，其他部分请参考《指南2015》解读［2］。
